Striden om Illich

I somras dök det ner en inbjudan till en konferens om Ivan Illich i min mejlkorg. Jag beslutade mig genast att åka. Jag har trots allt skrivit en del om Illich i samband med bildningsfrågan och rubriken på eventet, ”Den farliga sjukvården – hur mår medicinkritiken?” intresserade mig. Att forskare inom subversiva verksamheter som teologi läser Illich är väl en sak, men finns det verkligen någon som fortfarande tar österrikarens minst sagt yviga civilisationskritik på allvar inom ett så nyttoorienterat fält som medicinvetenskapen? Svaret på frågan var ett bestämt ja. Intresset visade sig faktiskt vara så stort att arrangörerna (Centrum för medicinsk humaniora och Svensk förening för allmänmedicin) fick lägga om planen, byta lokaler och när tidpunkten för eventet inföll hade över 200 personer samlats i Grönwallsalen på Akademiska sjukhusets i Uppsala. Det är i sig glädjande att så många tänkande individer fascineras över en så konträr och tämligen bortglömd tänkare som Illich, men nackdelen med det stora formatet var att en engagerad, spontan och kritisk diskussion av de olika föredragen försvårades.

Den direkta anledningen till konferensen var att det är 50 år sedan Illich publicerade den rasande uppgörelse med den moderna läkarvetenskapen som i Sverige fick namnet Den farliga sjukvården (i litteraturen ofta refererad till med originalets underrubrik medical nemesis). I boken kritiserade Illich den medikalisering av samhället som han tyckte sig se i början av 1970-talet och argumenterade med en mycket omfattande samling referenser till empiriska undersökningar (boken består till stor utsträckning av fotnoter) för att den moderna sjukvården inte bara har varit ineffektiv när det kommer till att bota sjukdomar – den har orsakat sjukdomar. Med sin förmåga att effektivt operationalisera kärnfulla begrepp, något som han gjorde till en konstart, utvecklar Illich här talet om iatrogenesis (en sammanställning av grekiskans ord för läkare giatro och ursprung genesis) vilket syftade på den moderna medicinens tendens att på olika sätt skapa eller förvärra sjukdomstillstånd. Illich skiljer i boken mellan tre olika aspekter av iatrogenesis. Klinisk iatrogenesis, vilka är de sjukdomar som orsakas av direkta felbehandlingar som oönskade bieffekter av medicinering, social iatrogenesis som innebär att människor i vardagen alltmer beskriver problem i medicinska termer och därmed för vidare den medicinska termoniologin på ett sätt som skapar upplevd sjukdom i befolkningen (exempelvis genom att som i vår tid ge avvikande beteenden diagnoser som ADHD) samt kulturell iatrogenesis – att de traditionella sätten att handskas med psykiska och fysiska åkommor faller i glömska.

På konferensen återkom dessa begrepp i så gott som samtliga föredrag. I inledningen iscensatte de två konferenciererna David Gyll och Johan Bengtsson (båda praktiserande läkare)  en dialogläsning med några av de mest provocerande utdragen ur boken, ett inslag som återkom under hela dagen. Med en rad exempel från sina vardagspraktiker argumenterade de för att den medikalisering som Illich identifierade för 50 år sedan fortfarande är högst aktuell och ur många hänseende har blivit än mer genomgripande: läkare ger livsuppehållande behandlingar till medvetslösa åldringar och förlänger därmed ett ovärdigt biologiskt liv, ungdomar och deras familjer kräver professionell psykologhjälp när vad de egentligen behöver är en medmänniska att prata med och studenter tar medicin för att prestera bättre i skolan. De offentliga utgifterna har skenat i hela västvärlden vilket innebär att andra sektorer  (ex. miljöforskning) underfinansieras. Auditoriet ingavs på detta sätt intrycket att läget är prekärt och att något måste göras. Arrangörernas uppenbara entusiasm, inte minst förmedlad genom Johan Bengtssons dramatiska sätt att tala till publiken, satte en stämning på konferensen som vagt påminde om min ungdoms väckelsemöten, något jag vill återkomma till.

 Som teolog anlände jag till konferensen med en oro att Ivan Illichs katolska förståelse av världen skulle negligeras, inte minst med tanke på att sammanhanget dominerades av medicinare och kritiska teoretiker. Att Illichs kristna övertygelse är själva förutsättningen för hans civilisationskritik är inte alltid tydligt i enskilda verk (som exempelvis i Den livsfarliga sjukvården), men i ljuset av hans livsbana och inte minst de intervjuer som David Cayley gjorde med honom på 1990-talet framstår hans, visserligen idiosynkratiska men ändå markerat katolska, konfession helt avgörande. Oron för teologisk tystnad visade sig emellertid vara obefogad. I det första föredraget betonade Anna Sjöberg, systematisk teolog som forskar på Ivan Illichs tänkande, hur modernitetskritiken grundade sig i den livshållning som uttrycks i Jesu uppmaning att vara som liljorna på marken – obekymrade om vad framtiden bär i sitt sköte. Det är denna tämligen enkla tankefigur om en autentisk existensform som orienterar sig mot det närvarande, mot det som ligger för handen – här:et, nu:et, min nästa, människan jag möter på gatan – som sätter Illich i konflikt med en modernitet vars främsta kännetecken utgörs av en vilja till kontroll. Modernitetens upprätthålls nämligen av en grundläggande rädsla för det kommande och en tendens att undanröja alla risker och obehagliga överraskningar. Illich menade att tillvaron är oöverskådlig och oförutsägbar och att alla försök att skydda sig mot framtiden inte bara är meningslösa – de orienterar oss bort från livet här och nu. I vår tid, som i allt från vetenskap, utbildning och medicin upprätthålls av att se framtiden som ett potentiellt hot, måste vi som kritiskt tänkande varelser därför sträva efter att påminna om tillvarons kontingenta karaktär. Vi måste bryta oss loss från den rådande ordningen (det Sjöberg kallar tankedispositiv), avslöja den moderna vetenskapens bristande grunder och på så sätt möjliggöra för kritiska alternativ att uppstå. Vad Illich framför allt fruktade var att vetenskapen (däribland medicinen) skulle bli vår tids religion, en ideologi som övervakar och kontrollerar alla spontana livsyttringar. Medlet för (och målet med) detta utbrytande är de nära och självvalda relationerna.

Sjöbergs introduktion aktualiserade därmed en rad intressanta men också uppseendeväckande aspekter av Illichs tänkande som, vilket förvånade mig, gick ganska obemärkta förbi under konferensen. Visserligen restes en del försvar för den moderna medicinen, (exempelvis av medicinkritikerna Rolf Ahlzén och Louise Olsson som menade att riktigt sååå dåligt som Illich menar är det väl inte?), men ingen påpekade exempelvis att steget från Illichs yviga kritik till vaccinskepticismen inte är jättelångt, eller att hans underkännande av allt centralstyre passar väl in med den nyliberala politiska retoriken. Den senare läsningen aktualiserades visserligen av folkhälsovetaren Karl Gauffin som i en av de mest underhållande dragningarna insåg att den nyliberala politiken visserligen kan ta Illich kritik till intäkt för fortsatta nedmonteringar av den offentligt finansierade sjukvården, men menade att denna risk – i ljuset av ett 1900-tal där den svenska folkhälsomyndigheten, i folkhälsans namn, gjorde sig skyldig till en rad moraliskt förkastliga ingrepp i den enskildas liv (tänk bara på Vipeholmsexperimenten) – är värd att ta. Gauffin pekade i stället ut andra tendenser vilka han i ljuset av Illich menade vara mer oroväckande: nya rop på centralstyrning med moralistiska förtecken där makthavare i namn av folkhälsan vädjar till människors samveten för att manipulera deras handlingar. Varningen för sjunkande födslotal som förekommit i en rad europeiska länder (och den påföljande implicita eller explicita uppmaningen till medborgarna att skaffa fler barn) kan ses som en sådan tendens att i första ledet skapa rädsla för framtiden, för att i det andra skjuta över ansvaret att lösa denna folkhälsokris på medborgarna själva. Det är inte nyliberalismen vi ska vara rädda för, menar Gauffin, det är postliberalismen.

Gauffins känga mot postliberalismen är visserligen lovvärd men frågan är om han verkligen väljer rätt föremål när han argumenterar för Illichs relevans. De flesta andra talare var mer bekymrade över de obegripligt stora ekonomiska intressen som ligger bakom medikaliseringen av samhället. I ytterligare en underhållande (konferensen innehöll i förbigående sagt en lång rad förträffliga talare) dragning talade sociologen Shai Mulinari om vad han kallade bio-medikaliseringen – att använda sig av digitala verktyg (framför allt våra mobiltelefoner) för att upptäcka så kallade biomarkörer och på så sätt kartlägga vår fysiska och psykiska hälsa. Genom att reducera våra psykologiska jag till biologi har den moderna medicinen öppnat upp en marknad för digital diagnostik som trots att den visat sig vara värdelös ur ett kliniskt hänseende (vårt psykiska mående kan helt enkelt inte kartläggas av våra mobiltelefoner), fortsätter att breda ut sig med hjälp av de ekonomiska muskler som tech-industrin erbjuder. På detta sätt avtäckte Mulinari en mekanism som en teolog som David Bentley Hart ofta har återkommit till i sina diatriber – den moderna reduceringen av människan till biologisk materia samspelar utmärkt med kapitalismens vilja att sälja. Med Illich i ryggen argumenterade Mulinari för att den digitala industrin har försett oss med tidigare oanade övervakningsmekanismer som under falska förespeglingar använder vårt medicinska tillstånd för att kontrollera oss och på så sätt förutse våra konsumtionsmönster. Det är således inte längre staten som är den primära biopolitiska agenten – det är tech-industrin – och frågan som dröjde kvar när vi gick ut i novembermörkret för den något längre middagspausen är om den statsapparat som Illich identifierade som Leviatan på 1970-talet, idag kan vara en sköld under vilken vi kan huka oss i försöken att undkomma medikaliseringens dödsbringande hugg. Om det fanns några spår kvar av det ”sossesverige” som någon (jag minns inte vem) av talarna lite raljant lät undslippa sig, skulle det eventuellt kunna bistått oss i kampen mot framtidens distraktioner och gett oss rum att leva som liljorna på marken.

Lidandet stod i centrum för kvällssessionen som hölls ”i skuggan av katedralen” som Mattias Martinsson formulerade det för några år sedan, alltså i Universitetshusets vackra lokaler. Om det berodde på katedralens rent spatiala närvaro, Illichs katolicism eller kontraktioner i den andliga världen kan vi låta vara osagt, men faktum är att båda de avslutande dragningar hade en påtagligt religiös färgning. Först ut var Liv Strömquist som genom åren ofta återkommit till Ivan Illich, inte minst i podden Stormens utveckling. Dragningen hade en gestaltande karaktär där Strömquist, genom ett växelspel mellan hennes tecknade serier och bilder på religiösa konstverk, kommenterade och reflekterade över en av Illich bärande tankefigurer – att den moderna människan har förlorat förmågan att uthärda lidande. Lidandet, som i den förmoderna kulturen sågs som en integrerad del av livet och något vi lärde oss uthärda i gemenskap med andra, har i vår tid individualiserats och närmast skambelagts. I stället för att bearbeta vår sorg genom kollektiva praktiker – Strömquist uppehöll sig i påfallande hög grad vid katolska gestaltningar av och ritualer kring den plågade Jesus och marterade Maria – har vi i individualismens tidevarv lärt oss att se lidandet som något abnormt och något som vi kan utrota. En bieffekt, menade Strömquist, är att vi maskerar vårt dåliga mående för att inte låta andra drabbas av det egna lidandet. Strömquist fascination för den katolska traditionen var faktiskt så stark att hon i avslutningen kände sig tvingad att läsa upp en katolskkritisk passage ur Peter Handkes självbiografi om risken med att helt tappa sin individuella identitet till för mån för social kontroll och religiös ritualism. Strömquist, som tidigare lite skämtsamt har beskyllts för kryptokatolska böjelser (av en annan kryptokatolik Joel Halldorf) verkade på detta sätt vilja väga upp sina Romofila uttalanden, vilket är begripligt (om än lite trist) med tanke på hennes status som en tredje generationens feministikon.

När så Roland Paulsen åter ställde sig i predikstolen (han hade redan haft en dragning på eftermiddagspasset) var manegen krattad för en appell med förmågan att vinna hem själarna. För visst har Paulsen någon prästerligt över sig? Den varma, ljusa rösten och det milda leendet – kombinerat med en närmast sträng attityd till sina meningsmotståndare och en uppfordrande maning till omvändelse. Framställningen var tesdriven: summan av lidandet i olika samhällskonfigurationer är inte, i motsats till vad många säger, konstant. Vi behöver inte slå oss till ro med en situation där så många mår psykiskt dåligt och genom modernitetens futurologiska konstitution ständigt oroar sig för framtiden. En annan värld är möjlig! Udden var, precis som i boken Tänk om, riktad mot psykoanalysens bild av människan som en till sin konstitution sörjande varelse, dömd till vantrivsel i civilisationen. Men även kristendomen fick sin släng av sleven eftersom den (åtminstone i en västkyrklig kontext, en nyansering som Paulsen inte gjorde) genom läran om arvsynden har bestämt människan till ett liv i ständig ruelse över sina handlingar och en känsla av tillkortakommande inför etiska och andliga krav som är omöjliga att uppfylla (med undantag för helgonen, men de är, som Paulsen påpekade, inte så många). Lösningen på det ökade dåliga måendet är helt enkelt politisk på det mest radikala sättet: vad vi behöver är inte endast en ny och mer måttfull (ett begrepp som Ahlzén på sitt eftermiddagspass lite slappt argumenterade för med hänvisning till den stoiska traditionen) inställning från sjukvården, vi behöver en radikal omkastning av de vetenskapliga, religiösa och kulturella tankedispositiv (för att tala med Sjöbergs terminologi) som vårt samhälle bärs upp av. I avslutningen förkunnade Paulsen att kritikens tid är förbi och att vi nu står inför vad han, lite missnöjd med sitt ordval, kallade visionernas tidevarv.

Med Paulsens uppfordrande framträdande tecknades en sorts cirkelrörelse tillbaka till Sjöbergs teologiska inledning. För om vi menar allvar med att visionernas tid är tillbaka (en sådan utopisk vändning, ett tillstånd efter postmodernismen, har efterlysts ett tag nu) bör vi börja formulera oss i mer affirmativa termer och vad de avslutande dragningarna manifesterade är att en sådan ambition alltid tenderar att orientera sig in på en eller annan teologis domäner för att finna resurser till sin formuleringskonst. Illich hade trots allt en tydlig vision – den som Jesus formulerade i slättpredikans ord om att vara som liljorna på ängen – men framför allt ett mod att leva ut den. Och kanske var det detta som konferensen egentligen borde ha handlat om: visionen om ett liv efter medikaliseringens tidevarv. Det är först när en sådan diskussion tar form, en diskussion som måste, tycks det mig, ta de teologiska och metafysiska förutsättningarna på mer allvar än var fallet på konferensen, som vi kan börja bygga en sjövärdig ark i den vansinnets syndaflod som dagens politiska samtal utgör. Om inte, finns risken att de lovvärda initiativen att återvända till Illichs filosofi spolas bort eller, än värre, approprieras, av de krafter som han själv en gång ville besegra.

Peter Karlsson